十六、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产
的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其
他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为
其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是□ 否□
十七、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？
是□ 否□
如是，请详细说明。
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的， 保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的高级管理人员。
声明人(签名)：
日期：
此项声明于年月日在（地点）作出。
见证律师：
日期：
第二部分承诺
本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：
一、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；
二、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的规章、规定和通知等有关要求；
三、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所发布的其他业务规则、规定和通知等；
四、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《公司章程》；
五、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和《上海证券交易所股票上市规则》规定的其他重大事项；
六、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，提供《上海证券交易所股票上市规则》规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议；
七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；
八、本人将按要求参加中国证监会和上海证券交易所组织的业务培训；
九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；
十、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。
声明人(签名)：
日期：
此项声明于年月日在（地点）作出。
见证律师：
日期：
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