如是，请详细说明。
九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司监事的其他情形？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、法规而受到刑事、行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反《上海证券交易所股票上市规则》或《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十四、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认可的证券业务培训？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十五、是否已明确知悉作为上市公司的监事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？
是□ 否□
十六、是否已明确知悉作为上市公司的监事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产
的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其
他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为
其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是□ 否□
十七、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？
是□ 否□
如是，请详细说明。
本人 （正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的， 保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的监事。
声明人(签名)：
日期：
此项声明于年月日在（地点）作出。
见证律师：
日期：
第二部分承诺
本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：
一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；
二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的规章、规定和通知等有关要求；
三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所发布的其他业务规则、规定和通知等；
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