6.出生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：
10.专业资格（如适用）：
11.身份证号码：
12.护照号码（如适用）：
13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶
14．最近五年的工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？
是□ 否□
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？
是□ 否□
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？
是□ 否□
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？
是□ 否□
如是，请详细说明。
八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？ 上海证券交易所首次公开发行股票发行与上市业务指南（发行人、主承销商、保荐机构适用）
九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司监事的其他情形？
是□ 否□
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